Как составить ежеквартальный отчет по системе внутреннего контроля качества мед. организации

Алгоритм по составлению ежеквартального отчета по системе внутреннего контроля качества и безопасной медицинской деятельности и медицинской организации ( ВКК и БМД)

Составление ежеквартального отчета по внутреннему контролю качества  – обязательное требование приказа МЗ №785 н от 31 июля 2020 года.

Форму ежеквартального отчета по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности (ВКК и БМД) в нормативно-правовой документации не утвердили, поэтому каждая медицинская организация разрабатывает его самостоятельно и утверждает его внутренним приказом.

Для составления ежеквартального отчета по ВКК и БМД необходимы следующие статистические данные:

— Анализ показателей качества и  результативности и  по  направлениям (процессам) ВКК и БМД.

— Анализ выполнения Планов и Программ мероприятий по  процессам ВКК и БМД. Например: Программы мероприятий по эпидемиологической безопасности, хирургической безопасности, Планы – графики по обучению персонала.

— Анализ проведения  плановых и целевых внутренних проверок ( внутренних аудитов) по ВКК и БМД.

— Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий.

— Анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий.

— Анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов.

— Мониторинг наличия у медицинских работников документов об образовании и сертификата специалиста либо свидетельства об аккредитации.

— Оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям.

— Оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности.

— Учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи.

— Анализ выявленных несоответствий, жалоб пациентов и принятых корректирующих мероприятий по выявленным несоответствиям и жалобам пациентов.

— Анализ предъявленных и полученных предписаний и штрафов проверяющих органов.

— Выполнение ранее утверждённых корректирующих и предупреждающих действий.

— Результаты анкетирования сотрудников и пациентов, законных представителей, посетителей и данные по удовлетворенности пациентов.

— Корректирующие и предупреждающие мероприятия.

— Мероприятия по улучшению.

Как собирать статистические данные по  системе внутреннего контроля качества и безопасной деятельности медицинской организации

Для сбора и анализа статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности разработайте локальный акт, регламентирующий осуществление сбора статистических данных.

Статистические данные по ВКК и БМД анализируются на заседаниях комиссии по ВКК, решения фиксируются в Протоколах заседания комиссии по ВКК.

На основании согласованных высшим руководством медицинской организации протоколов заседаний комиссии по ВКК разрабатывается ежеквартальный отчет по ВКК и БМД.

Для того, чтобы собрать статистику по показателем качества по  направлениям (процессам) ВКК рекомендуется для всех процессов системы внутреннего контроля качества  установить форму отчета по анализу результативности процесса. В этом отчете приводятся планируемые целевые значения показателей качества и фактическое достижение целевых значений этих показателей. Если фактические значения не достигают планируемых, ответственный за процесс анализирует причины недостижения и предлагает корректирующие мероприятия.

Рекомендуется также в Отчете по анализу результативности процесса ВКК и БМД проанализировать выполнение документов планирования по процессу. Например, по процессу «Обеспечение эпидемиологической безопасности. Профилактика рисков ИСМП» — программа мероприятий по эпидемиологической безопасности.

Отчеты по анализу результативности процессов ответственные по процессам сдают в установленные сроки либо уполномоченному по качеству, либо представителю уполномоченного по качеству для анализа на заседании комиссии по ВКК.

Данные для ежеквартального отчета берутся из протоколов комиссии по ВКК.

Для того, чтобы быстро легко было составлять отчеты по ВКК рекомендуется установить специальную форму протокола (сделайте заявку и получите форму Протокола заседаний комиссии по ВКК) .

Также в ежеквартальном отчете по ВКК должны быть данные по проведенным внутренним проверкам системы внутреннего контроля качества и безопасной медицинской деятельности медицинской организации (внутренние аудиты по ВКК).

Эти данные берутся из отчетов по проведенным внутренним аудитам ВКК и отчетам о результативности процессов ВКК.

Пример заполнения отчета о результативности процесса ВКК:

ОТЧЕТ  О РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ПРОЦЕССА

 «Обеспечение эпидемиологической безопасности. Профилактика ИСМП»

 за  ___________ квартал  20___г.

 Проанализированные документы, демонстрирующие достижение запланированных результатов

2. Результаты оценка результативности процесса

Примечание:  если фактические показатели ниже установленного целевого значения,- это является несоответствием,  и разрабатываются корректирующие(предупреждающие мероприятия).

3. Предложения по корректирующим (предупреждающим) мероприятиям, улучшению результативности процесса (при разработке данных предложений учитываются результаты оценки результативности процесса, тенденций процесса и мероприятия, разработанные в документе «Программа мероприятий по процессу»)

Отчет передать Уполномоченному по качеству (УПК).

_____________________________________________________________________________

Уполномоченный по качеству:_______________ __________200_г.

подпись                      дата

Для сбора данных по несоответствиям, нежелательным событиям ведется Журнал учета нежелательных событий и несоответствий ВКК, а для учета и анализа жалоб пациентов ведется журнал учета жалоб пациентов.

Примеры форм журналов:

ЖУРНАЛ УЧЕТА ПРЕТЕНЗИЙ И ЖАЛОБ ОТ ПАЦИЕНТОВ

Начат____________________  Закрыт__________________

Место хранения____________________________________

Ответственный за ведение___________________________

ЖУРНАЛ УЧЕТА НЕСООТВЕТСТВИЙ, НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ СОБЫТИЙ

Начат____________________  Закрыт__________________

Место хранения____________________________________

Ответственный за ведение___________________________

Данные по обязательным процедурам мониторинга также берутся из специальных журналов по мониторингу лекарственных препаратов и медицинских изделий.

Обязательным пунктом в ежеквартальном отчете по ВКК является принятие решений по результатам анализа системы внутреннего контроля качества за квартал.

Принятые решения из ежеквартального отчета переходят в документы оперативного планирования по подразделениям медицинской организации.

Ответственными за составление ежеквартального отчета являются:

— в организации, где есть служба качества, – руководитель службы качества;

— в организации, где есть только уполномоченный по качеству, – уполномоченный по качеству;

— организации, где есть представитель руководства по качеству (например, зам главного врача по организационно-методической работе) и уполномоченный по качеству, – представитель руководства по качеству.

На основании ежеквартальных отчетов по ВКК раз в полугодие составляется Сводный отчет по ВКК.

                                           Сделайте заявку по получение

                       примера Ежеквартального отчета по ВКК и БМД

В форме заявки пишите — » Ежеквартальный отчет по ВКК»

Ваш бизнес- консультант, Лушникова Светлана Николаевна

Директор консалтингового агентства

 «Бизнес-школа Менеджмента Качества»

Тел./WhatsApp +7-962-029-77-72

   shmk2@yandex.ru